Бессонница: почему вы плохо спите, как найти причину и что делать.

Пациенты говорят «бессонница», но за этим словом скрываются разные сценарии.

Трудно заснуть. Человек ложится, выключает свет, и начинается: мысли, внутреннее возбуждение, отсутствие сонливости. Засыпание регулярно занимает непривычно много времени.

Просыпаюсь ночью. Человек засыпает, но просыпается. Иногда один раз, иногда несколько. После пробуждения заснуть повторно трудно. Сон ощущается поверхностным.

Слишком рано просыпаюсь. Человек просыпается значительно раньше желаемого времени и не может заснуть снова. Клинически важно, насколько это отличается от обычного ритма и как влияет на день.

Сплю, но не высыпаюсь. Это отдельная жалоба, которую пациенты тоже часто называют бессонницей. Человек проводит в постели достаточно времени, но сон не восстанавливает. Утром разбитость, днём сонливость. Это может указывать на фрагментацию сна, апноэ, депрессию, лекарственную причину или другие нарушения. Выводы без контекста делать нельзя.

В медицине для первых трёх сценариев иногда используют термины «пресомнические», «интрасомнические» и «постсомнические» расстройства. Для практики важнее не ярлык, а вопрос: когда это началось и что происходило в жизни в тот момент.

Острая и хроническая бессонница: разница не только во времени

Острая бессонница длится дни или недели. Обычно есть понятный триггер: стресс, смена графика, болезнь, перелёт. У части людей кратковременная бессонница проходит вместе с причиной. У части закрепляется и становится хронической.

Хроническая бессонница длится три месяца и дольше. Здесь триггер может уже не играть главной роли. Работают поддерживающие факторы: тревога перед сном, привычка «бороться» за сон, дневной сон, неправильные ассоциации с кроватью, попытки «добрать» сон на выходных, страх не выспаться.

Хроническая бессонница связана с повышенным риском депрессии, тревожных расстройств, ухудшением контроля артериального давления и качества жизни.

Почему система остаётся включённой: hyperarousal как одна из моделей

Иногда человек ложится спать, а организм ведёт себя так, будто ему через пять минут сдавать экзамен. Мысли бегут, тело не переключается, сон не приходит.

В медицине для части таких состояний используют понятие hyperarousal (повышенное возбуждение). Одна из моделей хронической бессонницы связана с этим состоянием. Но это не универсальное объяснение каждого случая. Нельзя сказать, что вся хроническая бессонница это hyperarousal. И нельзя свести всё к «кортизолу».

Из этой модели следуют три вещи.

Первая: бессонница не всегда «психосоматика» в бытовом смысле. Это может быть следствием соматического заболевания, лекарства, другого расстройства сна или болевого синдрома.

Вторая: «просто успокоиться» не работает как лечение. Если гиперактивация закрепилась, нужны методы, которые меняют поведение и восприятие сна, а не только «настрой».

Третья: нельзя сводить всё к тревоге или депрессии. Они частые спутники бессонницы, но не единственные объяснения.

Что врач не должен пропустить за словом «бессонница»

Это ключевой раздел. Если пропустить одно из этих состояний и лечить «просто бессонницу», лечение может оказаться неполным.

Синдром обструктивного апноэ сна

Что замечает человек: храп, остановки дыхания, утренняя головная боль, дневная сонливость, хотя «спал достаточно». Ночные пробуждения могут не запоминаться.

Почему это важно: бессонница при апноэ не редкость. Если апноэ пропустить, лечение, направленное только на бессонницу, может оказаться недостаточным.

Что спросит врач: храп, остановки дыхания, утренние головные боли, засыпание за рулём. Шкала STOP-BANG используется для ориентировочного скрининга, но диагноз апноэ она не ставит.

Следующий шаг: оценка на апноэ сна, при необходимости полисомнография.

Синдром беспокойных ног (СБН)

Что замечает человек: вечером или в покое появляется непреодолимое желание двигать ногами. Движение приносит облегчение. Засыпание затягивается, сон фрагментируется.

Почему это важно: если есть типичная клиника СБН, оценка обмена железа может быть обоснована. При клинически значимом СБН рекомендуется исследование ферритина и насыщения трансферрина.

Что спросит врач: когда начинается дискомфорт, где ощущается, уменьшается ли при ходьбе, как часто.

Следующий шаг: оценка обмена железа по показаниям, при необходимости лечение.

Рядом стоит ещё одно состояние, которое легко спутать с СБН: периодическое расстройство движений конечностей. Это повторяющиеся движения во сне, о которых человек часто не знает. Они могут фрагментировать сон и давать утреннюю разбитость. Это не то же самое, что синдром беспокойных ног, и подтверждается полисомнографией при клиническом подозрении.

Дальше начинается область, где карточки уже вредны. Здесь важна клиническая логика, а не шаблон.

Депрессия нередко приходит именно через сон. Ранние пробуждения, поверхностный сон, невозможность заснуть повторно. Если к этому добавляется сниженное настроение, потеря интереса, чувство вины или безнадёжности, речь может идти не о «сбитом режиме», а о депрессивном эпизоде. Бессонница бывает его первым симптомом. Врач в такой ситуации спрашивает не только про сон, но и про настроение, интерес к жизни, суицидальные мысли. Следующий шаг в этом случае не «пить мелатонин», а психиатрическая оценка.

Биполярное расстройство выглядит иначе. Резкое снижение потребности во сне без усталости, особенно вместе с повышенной энергией, ускорением мышления, расторможенностью или импульсивностью, является важным признаком возможного маниакального или гипоманиакального состояния. Это не типичная бессонница. Это красный флаг, который нельзя пропустить. Врач спросит, были ли раньше периоды необычной энергии, сниженной потребности во сне, импульсивных решений. Диагноз дистанционно не ставится.

Не спит и устал ≠ почти не спит и стал необычно энергичным.

Тревожные расстройства дают свой рисунок. Трудности засыпания из-за «клубка мыслей», мышечное напряжение, ощущение «не могу выключиться». Тревога перед сном сама поддерживает бессонницу, даже если исходный стресс давно закончился. Здесь важны уровень тревоги, панические атаки, избегающее поведение. Следующий шаг обычно психотерапия, при необходимости медикаментозная поддержка по показаниям.

Циркадные расстройства легко принять за «нежелание соблюдать режим». Человек не может заснуть в «нормальное» время, потому что биологические часы сдвинуты. Или спит в неподходящее время из-за сменной работы. Это не лень и не распущенность. Это нарушение согласования внутреннего ритма с внешним. Врач уточняет график работы, время засыпания и подъёма в свободные дни. Иногда помогает актиграфия.

Соматические причины часто недооценивают. Боль, рефлюкс, ночное мочеиспускание, одышка при сердечной недостаточности, зуд, приливы в менопаузе. Эти состояния могут быть основной причиной фрагментации сна, а не «мелочью, которая просто мешает». Здесь врач разбирается с основным состоянием, а не с бессонницей как с отдельной проблемой.

Лекарства и вещества нужно проверять отдельно. Стимуляторы, некоторые антидепрессанты, стероиды, деконгестанты, бета-агонисты, теофиллин могут нарушать сон. Кофеин во второй половине дня. Никотин. Если сон изменился после начала нового препарата или изменения дозы, это отдельный сигнал. Пересматривать препарат нужно с врачом, а не самостоятельно.

Алкоголь стоит в этом списке особняком, потому что его часто используют как «снотворное». Он может облегчать засыпание, но по мере метаболизма способен нарушать структуру и непрерывность сна, особенно во второй части ночи. Если человек пьёт вечером регулярно и связывает это со сном, это отдельная тема для разговора с врачом.

Отдельно стоит отмена веществ. Резкая отмена алкоголя и некоторых седативных препаратов, особенно бензодиазепинов, может сопровождаться опасным синдромом отмены: тремором, выраженной вегетативной симптоматикой, судорогами, спутанностью сознания. Это не то, что пережидают дома. Опиоидная отмена обычно имеет другой профиль риска, но также требует медицинской оценки, особенно при тяжёлом состоянии и сопутствующих заболеваниях.

Сначала безопасность. Потом бессонница

Немедленно / неотложно

• Суицидальные мысли, намерения или непосредственная опасность. Нарушения сна связаны с повышенным риском суицидального поведения у пациентов с депрессией.

• Тяжёлая спутанность сознания.

• Выраженный алкогольный или седативный абстинентный синдром: тремор, тахикардия, потливость, спутанность, судороги.

• Новая боль в груди, выраженная одышка, острые неврологические симптомы.

В ближайшее время

• Резко уменьшилась потребность во сне плюс необычная энергия, расторможенность, ускоренное мышление. Это может быть гипомания или мания.

• Наблюдаемые остановки дыхания во сне. Особенно с дневной сонливостью, засыпанием за рулём, утренними головными болями.

• Выраженная дневная сонливость или засыпание за рулём.

• Травмоопасное поведение во сне: разыгрывание сновидений, агрессивные движения.

Планово

• Бессонница сохраняется, несмотря на самостоятельные меры.

• Страдает дневное функционирование: усталость, разбитость, нарушение внимания.

• Есть подозрение на лекарственную, соматическую или психическую причину.

Как врач ищет причину

Я бы не начинал с вопроса: какой анализ сдать? Я бы начал с вопроса: что именно происходит с вами ночью и днём.

Врач спрашивает не только «сколько вы спите». Он спрашивает:

• когда ложитесь, когда выключаете свет;

• сколько лежите без сна;

• сколько раз просыпаетесь, в какое время;

• что делаете при пробуждении, когда встаёте;

• спите ли днём, как чувствуете себя в течение дня;

• храп, остановки дыхания, движения ног, сновидения, утренние головные боли;

• настроение, тревога, стресс;

• алкоголь, кофеин, никотин, лекарства;

• боль, рефлюкс, ночное мочеиспускание, менопаузальные симптомы, сменный график.

Дневник сна. Дневник помогает увидеть паттерн сна системнее, чем воспоминание «кажется, я вообще не спал», и сопоставить ночные жалобы с режимом и дневным самочувствием. Обычно его ведут 1–2 недели перед консультацией.

Опросники. Индекс тяжести бессонницы (ISI), Питтсбургский индекс качества сна (PSQI), шкала дневной сонливости Эпворта (ESS), STOP-BANG. Опросники помогают количественно оценить тяжесть бессонницы, качество сна, дневную сонливость или риск апноэ. Сами по себе диагноз не ставят.

Актиграфия. Мониторинг двигательной активности с запястья в течение 7–14 дней. Европейское руководство 2023 не рекомендует актиграфию для рутинной оценки бессонницы, но она может быть полезна для дифференциальной диагностики (уровень A).

Полисомнография. Полисомнография позволяет объективно оценивать структуру сна, дыхание, движения и ряд других параметров. При типичной хронической бессоннице рутинно не требуется.

Показания: подозрение на другое нарушение сна, нарушения дыхания во сне, периодическое расстройство движений конечностей, резистентная бессонница, другие клинические показания.

Лабораторные исследования. Универсального набора анализов при бессоннице нет. Исследования назначаются по клинической картине: например, при подозрении на заболевание щитовидной железы, при оценке обмена железа, при других соматических или метаболических состояниях, если для этого есть соответствующие симптомы.

Не создавайте «чек-лист анализов для всех».

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) метод первой линии. Европейское руководство 2023: КПТ-И рекомендуется как лечение первой линии хронической бессонницы у взрослых любого возраста, включая пациентов с сопутствующими заболеваниями, в индивидуальном или цифровом формате (уровень A).

Это не «поговорить о сне». Это структурированная терапия.

Компоненты:

• стимульный контроль (кровать только для сна и секса; не спится: встать, вернуться при сонливости);

• ограничение времени в постели (sleep restriction therapy). Это не «врач запрещает вам спать», а структурированная техника, которая повышает эффективность сна. Её не следует самостоятельно превращать в хроническое или экстремальное недосыпание;

• когнитивная реструктуризация (работа с убеждениями «без восьми часов я не человек», «одна ночь без сна меня убьёт»);

• психообразование;

• релаксационные методы как часть программы.

Фармакотерапия. Лекарства могут использоваться по показаниям, особенно когда КПТ-И недоступна, недостаточно эффективна или требуется кратковременная помощь. Выбор препарата зависит от типа нарушения сна, возраста, сопутствующих заболеваний, других лекарств и рисков. Универсального безопасного «снотворного для всех» нет. Самостоятельное назначение нежелательно.

Отдельная тема: снотворные при бессоннице. Разберём её отдельно.

Гигиена сна важна как фон, но не как основное лечение. Она включает: стабильное время подъёма, ограничение кофеина во второй половине дня, отказ от алкоголя как «снотворного», прохладная тёмная спальня, ограничение экранов перед сном, физическая активность днём.

Гигиена сна сама по себе не равна лечению хронической бессонницы.

Снотворное отвечает на вопрос «как уснуть», но не всегда на вопрос «почему перестал спать».

МЕЛАТОНИН ≠ УНИВЕРСАЛЬНОЕ СНОТВОРНОЕ. При хронической бессоннице у взрослых AASM не рекомендует использовать мелатонин как стандартное средство лечения из-за ограниченной доказательной базы. При циркадных нарушениях мелатонин используется по другим показаниям. Пролонгированные формы могут давать умеренный эффект у пациентов 55 лет и старше.

МАГНИЙ ≠ УНИВЕРСАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕССОННИЦЫ. Доказательная база остаётся ограниченной, большинство исследований малы. Коррекция подтверждённого дефицита отдельный вопрос.

Кто должен собрать картину целиком?

Пациент не обязан сам угадывать, к какому врачу ему идти.

Иногда нужен сомнолог. Иногда психиатр. Иногда терапевт. Иногда невролог, кардиолог, уролог, гинеколог или другой специалист.

Ошибка: назначать самому себе профильного специалиста до того, как собрана общая клиническая картина.

Для сложной бессонницы важнее сначала определить маршрут, а уже потом подключать нужного специалиста.

Роль врача-координатора:

• собрать информацию;

• оценить риски;

• понять вероятные причины;

• решить, какие обследования действительно нужны;

• определить, какого специалиста подключить;

• не заставлять пациента ходить кругами.

Почему я не начинаю со снотворного

Не потому, что снотворные «плохие».

Вопрос «как уснуть сегодня» и вопрос «почему человек перестал нормально спать» это разные врачебные задачи.

Врач сначала должен понять структуру проблемы. Где нарушился сон? Что поддерживает нарушение? Есть ли другое расстройство? Есть ли состояние, которое маскируется под бессонницу?

Снотворное может быть частью решения на определённом этапе. Но оно не заменяет ответ на вопрос «почему».

Что я хочу знать до того, как обсуждать лечение

• когда изменился сон;

• как человек засыпает;

• сколько и как просыпается;

• что происходит утром и днём;

• храп, остановки дыхания;

• лекарства;

• алкоголь;

• кофеин;

• тревога, настроение;

• боль;

• ночное мочеиспускание;

• изменение веса;

• физическая активность;

• сменный график, перелёты;

• что замечают близкие.

Чек-лист: что сделать в первую очередь

• Заполните дневник сна 1–2 недели. Фиксируйте время в постели, время засыпания, пробуждения, подъём, дневной сон, кофеин, алкоголь, лекарства.

• Есть храп, остановки дыхания, утренние головные боли, дневная сонливость? Сообщите врачу. Это может изменить план обследования.

• Есть неприятные ощущения в ногах вечером или в покое? Сообщите врачу. Это может изменить план обследования, включая оценку обмена железа по показаниям.

• Оцените настроение и тревогу. Если есть ранние пробуждения с потерей интереса, чувство безнадёжности или суицидальные мысли, обратитесь к психиатру.

• Пересмотрите лекарства и добавки с врачом. Некоторые препараты могут нарушать сон.

• Оцените употребление кофеина во второй половине дня и за несколько часов до сна. Чувствительность и скорость метаболизма кофеина у людей различаются.

• Стабильное время подъёма важнее попыток «добрать» сон на выходных.

• Если вы лежите и начинаете бороться со сном, встаньте, займитесь спокойным делом при приглушённом свете и вернитесь в постель, когда снова появится сонливость.

• Обсудите с врачом КПТ-И. Это метод первой линии, а не «альтернатива таблеткам».

• Не начинайте снотворные самостоятельно.

FAQ

Сколько часов сна нужно человеку?

Норма варьирует. Большинству взрослых рекомендуется 7–9 часов, но индивидуальные потребности различаются. Важнее не абсолютное число, а то, как человек чувствует себя днём.

Правда ли, что мозг «отдыхает» только до полуночи?

Нет. Сон состоит из циклов, и все стадии важны на протяжении всей ночи. Нет «магического окна» с 22:00 до 24:00.

Мелатонин помогает при бессоннице?

При хронической бессоннице у взрослых AASM не рекомендует использовать мелатонин как стандартное средство лечения из-за ограниченной доказательной базы. При циркадных нарушениях мелатонин используется по другим показаниям. Пролонгированные формы могут давать умеренный эффект у пациентов 55 лет и старше.

Можно ли пить снотворное «по потребности» годами?

Бензодиазепины и Z-препараты не предназначены для длительного приёма. Они связаны с зависимостью, толерантностью, ухудшением памяти и рисками у пожилых. Если вы принимаете их больше нескольких недель, обсудите с врачом план снижения.

Алкоголь помогает уснуть?

Алкоголь может ускорить засыпание, но по мере метаболизма способен нарушать структуру и непрерывность сна, особенно во второй части ночи.

Нужна ли полисомнография при бессоннице?

Не всем. Она показана при подозрении на другое нарушение сна, при резистентной бессоннице, при подозрении на периодическое расстройство движений конечностей или нарушения дыхания во сне.

КПТ-И это просто «поговорить о сне»?

Нет. Это структурированная программа с конкретными техниками, включая ограничение времени в постели и стимульный контроль.

Что делать, если я не могу заснуть прямо сейчас?

Не лежать и не заставлять себя. Встать, уйти в другую комнату, заняться спокойным делом при тусклом свете. Вернуться в постель, когда появится сонливость. Не смотреть на часы.

Почему просыпаюсь в 3–4 часа утра?

Причин может быть несколько: депрессия, тревога, алкоголь, рефлюкс, ночное мочеиспускание, апноэ, циркадные особенности. Универсального объяснения нет, и без осмотра ответить точно нельзя. Нужна клиническая оценка.

Почему сплю долго, но не высыпаюсь?

Это может указывать на фрагментацию сна, апноэ, депрессию, лекарственную причину или другие нарушения. Одной причиной это не объясняется, и без осмотра ответить точно нельзя.

Как понять, что проблема не в бессоннице, а в апноэ сна?

Ключевые признаки: храп, наблюдаемые остановки дыхания, утренние головные боли, дневная сонливость, засыпание за рулём. Если они есть, нужна оценка на апноэ.

Что дальше

Если сон изменился, первый вопрос не «что выпить?», а «что изменилось вместе со сном?».

Первый шаг: перестать гадать. Начать с дневника сна, честного разговора с врачом и исключения состояний, которые выглядят как бессонница, но имеют другую природу.

Второй шаг: не хвататься за снотворное как за единственное решение. КПТ-И метод первой линии.

Третий шаг: если бессонница сочетается с храпом и остановками дыхания, с депрессией или суицидальными мыслями, с тремором при отмене алкоголя или седативных препаратов, не откладывать визит к врачу.

Если сон изменился и вы не понимаете, с чего начинать, можно сначала разобрать ситуацию целиком: как вы засыпаете, когда просыпаетесь, что происходит днём, какие препараты принимаете, есть ли храп, алкоголь, тревога, боль и сопутствующие заболевания.

Задача первого этапа не выдать таблетку по переписке. Задача понять, что происходит, какие риски есть сейчас и какой следующий медицинский шаг действительно нужен.

Описать ситуацию и начать с врачебного разбора.

Бессонница не ответ. Это начало расследования. И это расследование можно пройти.

Автор: Виталий Леонидович Затворницкий. Врач. Медицинский координатор сложных случаев.

Медицинская база: NHLBI Insomnia Diagnosis (2022); European Insomnia Guideline (2023); AASM Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults (2017); AASM RLS/PLMD Guideline (2025); Cleveland Clinic Magnesium Review (2024); Riemann et al., Sleep Medicine Reviews (2010); STOP-BANG Questionnaire; American Psychiatric Association, DSM-5-TR (2022).